¶ Prevención y remineralización de la caries dental
| Indicaciones primarias | Caries incipiente, desmineralización del esmalte [^1][^13] |
| Agentes terapéuticos | Fluoruros, hidroxiapatita biomimética, derivados de fosfato de calcio (CPP-ACP), fluoruro de diamina de plata (SDF) [^1][^5][^11][^12] |
| Acceso | Venta libre (pastas dentales/colutorios), aplicación profesional (barnices/preparados) [^12][^18] |
| Marcadores de monitoreo | Fluorescencia, evaluación visual-táctil [^19] |
| Perfil de seguridad | Alta biocompatibilidad; riesgo de fluorosis con dosis sistémicas pediátricas elevadas [^12] |
| Resultado clave | Capa cristalina resistente a los ácidos, recuperación mineral en lesiones tempranas [^12][^16] |
La caries dental es una enfermedad altamente prevalente, mediada por biopelículas y promovida por el azúcar, caracterizada por la desmineralización y remineralización fásica de los tejidos duros dentales [1]. En lugar de tratar la caries estrictamente como una enfermedad quirúrgica que requiere una escisión y restauración agresivas, la odontología mínimamente invasiva moderna maneja la caries como un continuo químico dinámico [2][3]. Al modular el equilibrio entre los factores salivales protectores y los desafíos patológicos, los clínicos pueden estabilizar, detener o revertir por completo las lesiones cariosas no cavitadas en etapa temprana mediante una terapia de remineralización dirigida [4][5][2:1].
¶ TL;DR
- Veredicto clínico: El manejo moderno de la caries dental se centra en un continuo bioquímico dinámico, pasando de la intervención quirúrgica tradicional a la detención química y la remineralización biomimética [2:2][1:1][3:1].
- Población objetivo: Crucial para personas con desmineralización activa (lesiones de mancha blanca) [6][7], disfunción salival [5:1][1:2], poblaciones pediátricas en desarrollo dental [8] y pacientes ancianos con dentina radicular expuesta [8:1][1:3].
- Resultado esperado: Reversión de lesiones no cavitadas a lo largo de varios meses [4:1][9] y estabilización de las superficies radiculares expuestas [10][8:2].
- Riesgos clave y precauciones: La ingesta pediátrica crónica de fluoruro sistémico aumenta el riesgo de fluorosis del esmalte [8:3].
- Acción inmediata: Adoptar un régimen de cepillado dos veces al día con pastas dentales con fluoruro o hidroxiapatita biomimética, y reducir la frecuencia de carbohidratos fermentables en la dieta [4:2][8:4][11].
¶ Respuesta rápida
La caries dental es una enfermedad mediada por biopelículas y promovida por el azúcar, caracterizada por la desmineralización y remineralización fásica de los tejidos duros dentales [1:4]. Se puede prevenir o revertir inclinando el equilibrio químico a favor de la remineralización [5:2][2:3]. Esto se logra de forma tópica utilizando fluoruros (que forman una capa cristalina resistente a los ácidos que es químicamente más estable y resistente a los ataques ácidos) [11:1][2:4] o minerales biomiméticos como la nanohidroxiapatita (nHAP) y derivados de fosfato de calcio, que depositan iones de calcio y fosfato en la matriz subsuperficial desmineralizada [4:3][6:1][12]. Los ensayos clínicos muestran que las lesiones no cavitadas pueden detenerse con éxito y repararse estructuralmente después de 6 a 24 meses de terapia tópica constante utilizando fluoruros, hidroxiapatita biomimética o formulaciones combinadas sin necesidad de perforación quirúrgica [4:4][13].
¶ Qué es
La prevención y remineralización de la caries dental es una estrategia médico-biológica diseñada para conservar la estructura dental natural mediante la manipulación del entorno bioquímico de la cavidad oral [2:5][1:5][3:2]. En lugar de considerar las lesiones cariosas como defectos permanentes que requieren perforación y obturación, esta disciplina las trata como patrones dinámicos de pérdida mineral que pueden revertirse o detenerse clínicamente utilizando farmacología tópica avanzada [5:3][11:2][2:6].
El proceso fundamental se basa en la restauración mineral progresiva. Cuando el entorno oral se mantiene en un estado con iones de calcio, fosfato y fluoruro, estos minerales se difunden activamente de regreso al esmalte subsuperficial poroso y desmineralizado [11:3][2:7].
¶ Mecanismo en 60 segundos: La analogía de la reparación cristalina
Piense en el esmalte dental como una pared de ladrillos donde los ladrillos individuales son cristales de hidroxiapatita. Bajo el ataque de los ácidos de las bacterias de la placa, el «mortero» de calcio y fosfato que mantiene unidos los ladrillos se disuelve, dejando la pared estructuralmente porosa y débil (desmineralización) [5:4][2:8].
Si el ácido se neutraliza y la pared recibe mortero fresco (iones de calcio y fosfato tópicos), la pared se puede reconstruir [11:4][2:9]. Si se introducen iones de fluoruro, estos ayudan a reconstruir una capa superficial más resistente a los ácidos sobre los restos de cristales existentes [11:5][2:10]. Esto ayuda a crear una cubierta resistente a los ácidos que es menos soluble y más resistente a las agresiones ácidas [11:6][2:11].
REMINERALIZATION REACTION PATHWAY
Topical Ions (Ca2+, PO43-, F-) ===> Diffusion into Porous Enamel ===> Crystalline Growth ===> Acid-Resistant Shell
¶ Evaluación del riesgo de caries
El inicio y la progresión de la caries dental están determinados por el equilibrio entre los factores patológicos y protectores [5:5][2:12][1:6].
¶ Evaluación clínica personalizada del riesgo
En la práctica clínica moderna, la caries se maneja mediante protocolos de detección y cribado personalizados y basados en el riesgo, en lugar de un modelo de «talla única» [1:7][3:3]. La formulación de evaluaciones sistemáticas que equilibran los factores de riesgo patológicos y los factores clínicos protectores permite a los clínicos clasificar el riesgo del paciente y guiar regímenes preventivos personalizados [5:6][1:8]. También se utilizan sistemas de clasificación visual-táctil para detectar lesiones tempranas y monitorear el progreso del tratamiento [1:9][9:1].
¶ Perfiles de riesgo del paciente
Sobre la base de la historia clínica, los factores salivales y la dieta, las personas se estratifican en tres categorías de riesgo principales [5:7][1:10]:
-
Bajo riesgo de caries:
- Historia clínica: Caracterizado por la ausencia de lesiones de caries activas o nuevas restauraciones [1:11].
- Factores salivales: Flujo salival normal con capacidad amortiguadora y proteínas salivales adecuadas [5:8].
- Dieta y hábitos: Baja frecuencia de consumo de azúcar dietético o carbohidratos fermentables, y uso regular de pasta de dientes protectora con fluoruro o hidroxiapatita biomimética [4:5][8:5][1:12].
-
Riesgo moderado de caries:
- Historia clínica: Puede tener antecedentes de desmineralización activa (lesiones de mancha blanca) o lesiones de caries ocasionales [1:13].
- Factores salivales: El flujo salival y la capacidad amortiguadora están ligeramente reducidos o comprometidos [5:9].
- Dieta y hábitos: Exposición moderada o irregular a carbohidratos fermentables, o atención dental profesional y protección tópica menos constantes [5:10][1:14].
-
Alto riesgo de caries:
- Historia clínica: Múltiples lesiones de caries activas, desmineralización activa visible o superficies radiculares expuestas [8:6][1:15].
- Factores salivales: Hipofunción salival grave o sequedad bucal (que puede ser causada por medicamentos, enfermedades sistémicas o radiación), lo que provoca una falta de proteínas y minerales salivales protectores [5:11][1:16].
- Dieta y hábitos: Alta frecuencia de consumo de azúcar y carbohidratos fermentables, mala higiene bucal o uso de aparatos de ortodoncia [5:12][1:17].
¶ Resumen de evidencia (¿Funciona?)
¶ Tabla de resumen de evidencia (resultados en humanos)
La siguiente tabla resume la evidencia clínica, los protocolos y los resultados en humanos para las intervenciones preventivas y remineralizantes basadas en revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios:
| Intervención | Nivel de evidencia (Alto/Moderado/Bajo) | Protocolo práctico | Resultados en humanos y notas |
|---|---|---|---|
| Pastas dentales con fluoruro | Alto | Cepillarse dos veces al día durante 2 minutos. Comenzar el cepillado desde la erupción del primer diente temporal, limitando el volumen utilizado a los niveles recomendados para evitar el desarrollo de fluorosis del esmalte [8:7]. Mantener las concentraciones de pasta dental (como 1000–1450 ppm) [13:1], y considerar la aplicación profesional de preparados de fluoruro altamente concentrados (como barnices) para personas de alto riesgo [8:8]. Asegurar que se mantenga el contacto tópico con el fluido oral en lugar de tragar [8:9][11:7]. | El principal motor clínico de la disminución global general de la caries dental [8:10][1:18]. Demuestra una fuerte relación dosis-respuesta entre la concentración de fluoruro y la reducción de la caries [8:11]. No existen preocupaciones toxicológicas bajo la aplicación tópica estándar [8:12]. |
| Barniz de fluoruro | Alto | Aplicación clínica realizada por profesionales de barnices de fluoruro altamente concentrados, calibrada según los perfiles de riesgo individuales del paciente [8:13][14]. | Eficacia superior en la inhibición de caries y beneficios preventivos primarios/secundarios significativos [8:14]. Especialmente eficaz en casos de alto riesgo de caries, desmineralización activa y dentina radicular expuesta [8:15]. |
| Selladores dentales | Bajo | Recubrimientos de barrera a base de resina o ionómero de vidrio aplicados profesionalmente sobre fosas, fisuras y superficies oclusales altamente susceptibles [15]. | Investigados como método preventivo para la caries dental en pacientes pediátricos con hipomineralización incisivo molar (MIH), aunque se necesita más investigación para determinar su eficacia y seguridad [15:1]. |
| Xilitol | Bajo | Usar de manera constante productos complementarios que contengan xilitol (como chicles, mentas o formulaciones combinadas de xilitol y fluoruro) [6:2]. | Se ha demostrado que la terapia combinada de xilitol y fluoruro ejerce un beneficio adicional en la prevención del incremento de caries en comparación con el fluoruro solo [6:3]. |
| Fluoruro diamino de plata (SDF) | Alto | Aplicación profesional de SDF directamente sobre lesiones de caries cavitadas activas en dientes temporales o superficies radiculares [10:1]. | Logra una detención de la caries altamente eficaz y rápida en dientes temporales cavitados y superficies radiculares geriátricas [10:2]. Tiñe permanentemente de oscuro las lesiones detenidas [10:3]. La combinación de SDF con ART (SDF-ART) muestra tasas de detención similares a la ART sola [16]. |
| CPP-ACP (fosfato de calcio) | Bajo | Administrado de forma tópica como un agente complementario a base de fosfato de calcio junto con la terapia de fluoruro tópico [6:4][7:1]. | Las terapias combinadas de fosfato de calcio y fluoruro muestran una remineralización y regresión de lesiones tempranas superiores en comparación con el fluoruro solo [6:5][7:2]. El uso independiente se considera mejor como un complemento en lugar de una alternativa completa al fluoruro debido a la falta de evidencia de ensayos a largo plazo [17]. |
| Vidrio bioactivo | Bajo | Administrado como parte de terapias tópicas combinadas con fluoruro [6:6]. | El vidrio bioactivo se ha estudiado en regímenes combinados con fluoruro tópico, mostrando cierto potencial para apoyar la remineralización de lesiones existentes [6:7]. Sin embargo, la evidencia clínica general para las terapias combinadas es limitada y se ha calificado como de baja certeza debido al riesgo de sesgo, imprecisión y carácter indirecto de la evidencia [6:8]. |
| Reducción de la frecuencia de azúcar | Alto | Limitar el consumo dietético de carbohidratos fermentables y bebidas azucaradas; minimizar el picoteo para evitar caídas frecuentes en el pH de la placa [5:13][2:13]. | La caries es una enfermedad impulsada por el azúcar en la que la exposición frecuente al azúcar desencadena una producción prolongada de ácido bacteriano, lo que provoca una desmineralización sostenida [5:14][1:19]. Reducir la frecuencia desplaza el equilibrio químico hacia la remineralización natural [5:15][11:8][2:14]. |
¶ Análisis de evidencia y tipos de estudio
La base de evidencia clínica para la prevención de caries está dominada por revisiones sistemáticas y metaanálisis extensos y de alta calidad, particularmente en relación con la fluoración del agua y las pastas dentales con fluoruro tópico [8:16][1:20][18]. Los compuestos minerales biomiméticos modernos, como la hidroxiapatita (tanto las formulaciones de HAP independientes como las combinadas de HAF) y los derivados de fosfato de calcio (CPP-ACP), están respaldados por un volumen creciente de ensayos controlados aleatorios in situ e in vivo, lo que establece su eficacia terapéutica y su sinergia potencial con los fluoruros [4:6][13:2][6:9][7:3]. Por el contrario, las alternativas orgánicas y naturales (como la teobromina y los extractos de hierbas) carecen de ensayos clínicos a gran escala y a largo plazo, lo que restringe su calificación de evidencia actual a una certeza baja o moderada [19][20].
¶ Quién se beneficia más / menos
¶ Quién se beneficia más
- Pacientes con lesiones activas en etapa temprana: Las personas con pérdida mineral en etapa temprana o desmineralización activa pueden beneficiarse de terapias de remineralización dirigidas para lograr la regresión de las lesiones tempranas [6:10][7:4].
- Personas con disfunción salival: Quienes tienen un flujo salival reducido carecen de calcio, fosfato y proteínas amortiguadoras salivales protectoras naturales, lo que los hace altamente susceptibles a una desmineralización rápida [5:16][1:21].
- Poblaciones de edad avanzada con raíces expuestas: El envejecimiento está altamente asociado con la recesión gingival, lo que expone la dentina radicular, la cual es muy propensa a una desmineralización rápida [8:17][1:22].
- Poblaciones pediátricas bajo desarrollo activo del esmalte: Niños que experimentan la erupción de dientes temporales o permanentes, quienes se benefician de una integración mineral ambiental optimizada [13:3][8:18].
¶ Quién se beneficia menos
- Pacientes con lesiones cavitadas y colapsadas: Una vez que la superficie física del esmalte ha colapsado, el microambiente dentro de la cavidad es autolimitante. Estos pacientes requieren intervención restauradora [3:4][14:1].
- Defectos graves del esmalte (MIH): Si bien los pacientes pediátricos con hipomineralización incisivo molar (MIH) se benefician de las estrategias de prevención de caries (como selladores, fluoruros y caseína), los casos graves que involucran degradación del esmalte posteruptiva y destrucción coronaria estructural no pueden restaurarse únicamente mediante remineralización y requieren intervenciones preventivas y restauradoras integrales [15:2].
¶ Fisiopatología: El continuo químico de la caries
La caries dental no es una cavidad estática, sino un continuo químico altamente dinámico y mediado por fases que ocurre en la interfaz del biofilm oral, el fluido salival y la estructura dura del diente [2:15][1:23].
CARIES PROGRESSION PATHWAY (DEMINERALIZATION)
Biofilm Dysbiosis ===> Acid Excretion ===> pH Drop (Acidic) ===> Ionic Loss (Ca/P)
(S. mutans increase) (Lactic, Acetic) (Mineral Dissolves) (Subsurface Porosity)
¶ Desmineralización bioquímica
La matriz inorgánica del esmalte dental está compuesta principalmente de hidroxiapatita. Cuando se produce ácido por la acción bacteriana sobre los carbohidratos de la dieta, este se difunde en el diente y disuelve el mineral [5:17].
- Proceso de desmineralización: Cuando las bacterias cariogénicas en el biofilm oral (predominantemente especies de mutans streptococci y Lactobacillus) metabolizan los carbohidratos fermentables de la dieta, producen ácidos orgánicos [5:18][2:16]. Bajo condiciones de pH bajo, ocurre la disolución mineral a medida que el ácido se difunde en el diente y disuelve el mineral de hidroxiapatita, lo que hace que los iones de calcio y fosfato se disuelvan de la estructura dental y se difundan hacia el exterior [12:1][5:19][2:17].
- Vulnerabilidad de la dentina: A diferencia del esmalte, la dentina es altamente susceptible a la disolución ácida y puede sufrir una destrucción irreversible bajo condiciones de pH bajo [12:2]. Esto hace que las superficies radiculares expuestas sean particularmente vulnerables a una desmineralización rápida y al daño por caries [5:20][1:24].
¶ Asociación vs. causalidad en cariología
Se debe mantener una distinción clínica fundamental entre los factores asociados con la caries y aquellos que causan la enfermedad:
- Asociación: La presencia de mutans streptococci y Lactobacillus en la saliva está asociada con la actividad de la caries [5:21].
- Causalidad: La caries es causada por un cambio ecológico sostenido (disbiosis) dentro del biofilm oral impulsado por carbohidratos fermentables, lo que provoca caídas en el pH [1:25]. La enfermedad requiere la presencia simultánea de una superficie dental del hospedador susceptible, bacterias de la placa cariogénica, exposición frecuente a carbohidratos fermentables y una protección salival insuficiente a lo largo de un período prolongado [5:22][1:26].
¶ Protocolos para la prevención y remineralización de la caries
¶ Protocolo inicial (autocuidado y conceptos básicos del flúor)
La base de la prevención de la caries dental y la recuperación mineral subsuperficial radica en un autocuidado diario y constante, diseñado para mantener concentraciones continuas de iones protectores en la cavidad oral [8:19][11:9].
¶ 1. Age-Specific Toothpaste Guidelines
Para maximizar la eficacia en la inhibición de la caries y, al mismo tiempo, prevenir la ingesta sistémica que podría provocar fluorosis dental, la pasta dental con fluoruro debe introducirse desde la erupción del primer diente temporal, pero la cantidad utilizada debe limitarse a los volúmenes recomendados para evitar el desarrollo de fluorosis del esmalte [8:20].
¶ 2. Topical Fluoride Concentrations
Los fluoruros tópicos presentan una relación dosis-respuesta directa entre su concentración de fluoruro y la reducción clínica de la caries [8:21]:
- Standard Toothpastes: Las pastas dentales de venta libre que contienen niveles estándar de fluoruro (normalmente de 1000 a 1450 ppm) son altamente eficaces para perfiles de riesgo de caries estándar [13:4][8:22].
- Highly Concentrated Fluoride Preparations: Para personas con un mayor riesgo de caries o con desmineralización activa, los profesionales clínicos pueden aplicar preparados profesionales de fluoruro altamente concentrados (como barnices), aprovechando la relación dosis-respuesta entre la concentración de fluoruro y la reducción de la caries para mejorar la prevención [8:23].
¶ 3. Maximizing Topical Fluoride in Oral Fluid
Para garantizar la eficacia clínica del fluoruro tópico, es fundamental mantener concentraciones suficientes dentro del fluido salival y de la biopelícula de la placa [11:10]:
- Clinical Rationale: Se requieren concentraciones de fondo bajas pero ligeramente elevadas de fluoruro en la saliva y la placa para inhibir la desmineralización y mejorar la remineralización [11:11]. Por el contrario, el fluoruro ingerido por vía sistémica desempeña un papel mínimo en la prevención de la caries, y su efecto sistémico es mínimo [11:12].
- Application Method: Se debe maximizar el contacto tópico directo, evitando la dilución o deglución inmediata [8:24][11:13]. En el caso de los niños, los padres deben supervisar el cepillado para minimizar la ingesta sistémica y, al mismo tiempo, garantizar un contacto tópico adecuado [8:25]. Para las personas que utilizan suplementos de fluoruro (como comprimidos o pastillas para chupar), es mejor utilizarlos como un sistema de administración tópica —por ejemplo, chupándolos o masticándolos antes de tragarlos— para maximizar el contacto mineral directo con las superficies dentales [11:14].
¶ 4. Dietary Carbohydrate Frequency and Plaque pH
La frecuencia de la ingesta de carbohidratos fermentables en la dieta es un factor patológico clave en la progresión de la caries [5:23][2:18].
- Plaque pH Drops: Cada exposición a un carbohidrato fermentable desencadena una caída en el pH de la placa debido a la excreción de ácidos orgánicos bacterianos, lo que puede provocar la desmineralización del mineral de hidroxiapatita del diente [5:24][2:19][1:27].
- Exposure Frequency: Consumir carbohidratos fermentables repetidamente a lo largo del día somete a los dientes a condiciones ácidas casi constantes (desmineralización prolongada) [5:25]. Reducir la frecuencia de la ingesta de carbohidratos fermentables ayuda a prevenir la progresión de la caries [5:26][11:15][2:20].
¶ Stronger Add-On Path (Non-Cavitated Lesion Remineralization)
Para los pacientes clasificados con un riesgo de caries de moderado a alto, la higiene bucal estándar se puede complementar con portadores de minerales biomiméticos avanzados y sustitutos del azúcar terapéuticos para promover la regresión de las lesiones de manchas blancas activas en etapa temprana [6:11][7:5].
¶ Vidrio bioactivo
El vidrio bioactivo ha sido investigado como un agente coadyuvante en terapias de remineralización combinadas [6:12].
- Nivel de evidencia: Se han estudiado regímenes combinados de vidrio bioactivo y fluoruro tópico para evaluar su potencial para promover la regresión de las lesiones de mancha blanca [6:13].
- Uso clínico: Se estudia en terapias combinadas junto con fluoruros, derivados de fosfato de calcio y otros agentes, aunque la certeza general de la evidencia para estos regímenes clínicos combinados sigue siendo baja debido a un riesgo de sesgo alto o incierto e imprecisión en los limitados ensayos disponibles actualmente [6:14].
¶ Fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP)
El fosfopéptido de caseína-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) es un derivado de fosfato de calcio avanzado utilizado para respaldar la salud del esmalte [6:15][7:6].
- Mecanismo: El CPP-ACP está implicado en la entrega de calcio y fosfato a las superficies desmineralizadas [7:7]. Cuando se evalúa como un agente preventivo de caries, las revisiones sistemáticas sugieren que el CPP-ACP puede considerarse como un coadyuvante de los fluoruros para mejorar la remineralización, en lugar de una alternativa independiente, hasta que se disponga de más ensayos clínicos a largo plazo y de alta calidad [17:1].
- Eficacia: Las revisiones sistemáticas muestran que el tratamiento tópico que utiliza la terapia combinada de CPP-ACP y fluoruro favorece significativamente la regresión completa de las lesiones de mancha blanca (WSL) y reduce las WSL activas en comparación con la monoterapia con fluoruro sola [6:16][7:8].
¶ Suplementación con xilitol
El xilitol es un alcohol de azúcar no fermentable evaluado como un agente coadyuvante para la prevención de caries [6:17].
- Mecanismo: El xilitol se utiliza junto con fluoruros tópicos para alterar la actividad de la biopelícula de placa bacteriana y reducir los recuentos bacterianos salivales [6:18].
- Evidencia clínica: Los metanálisis muestran que la terapia combinada de xilitol y fluoruro tópico limita significativamente el incremento de caries en comparación con la monoterapia con fluoruro sola [6:19]. Sin embargo, la certeza de la evidencia actual es baja debido a riesgos de sesgo, imprecisión e indirección en los ensayos, lo que resalta la necesidad de más estudios de alta calidad [6:20]. El xilitol sirve como un beneficio coadyuvante, pero no es un reemplazo independiente para el cepillado regular con dentífricos fluorados o de hidroxiapatita biomimética [6:21][1:28].
¶ Frente a frente: Hidroxiapatita (HAP) vs. Fluoruro
La hidroxiapatita ha surgido como una alternativa biocompatible al fluoruro tópico [4:7][12:3].
HAP vs. FLUORIDE COMPARISON
Characteristic Biomimetic Hydroxyapatite (HAP) Fluoride
----------------------------------------------------------------------------------
Mechanism of Action Deposits mineral particles to Inhibits demineralization and
restore demineralized surfaces enhances remineralization at
[^13] crystal surfaces [^15]
Ingestion Safety Fully biocompatible and safe [^1] Systemic fluorosis risk [^12]
Bioactive Layering Restores demineralized enamel Forms a resistant layer at the
surfaces [^13] crystal surfaces [^15][^16]
- Potencial de remineralización: Ensayos controlados aleatorios in situ y revisiones sistemáticas de alta calidad demuestran que las pastas de dientes de hidroxiapatita biomimética logran tasas de remineralización y detención de lesiones de esmalte comparables y no inferiores en comparación con las pastas de dientes con fluoruro estándar [4:8].
- Matiz clínico: Las pastas de dientes de hidroxiapatita contienen partículas de hidroxiapatita en forma micro o nanocristalina que se depositan y restauran las superficies de esmalte desmineralizadas, actuando como una alternativa biocompatible eficaz para promover la remineralización [4:9][12:4]. Sin embargo, bajo condiciones desmineralizantes (desafíos ácidos prolongados), el fluoruro muestra propiedades protectoras al inhibir activamente la pérdida de minerales, mientras que las pastas de dientes de hidroxiapatita solas pueden no diferir significativamente de los controles sin fluoruro bajo desmineralización activa [21].
¶ Ruta de tratamiento clínico / profesional
Para pacientes con actividad de caries elevada, hipofunción salival o susceptibilidad anatómica, los protocolos de autocuidado se complementan con terapias dentales profesionales en el consultorio [8:26][1:29][15:3].
¶ 1. Barnices de fluoruro aplicados profesionalmente
La aplicación profesional de barnices de fluoruro altamente concentrados es una intervención clínica fundamental [8:27].
- Protocolo clínico: Los profesionales de la odontología aplican barniz de fluoruro de alta concentración, especialmente en pacientes con mayor riesgo de caries, desmineralización activa o dentina radicular expuesta [8:28]. Aunque las revisiones sistemáticas han evaluado la eficacia de los barnices de fluoruro profesionales, la frecuencia clínica se individualiza según el perfil de riesgo de caries específico del paciente [8:29][14:2].
- Beneficios clínicos: Los barnices de fluoruro se adhieren a la superficie del diente para proporcionar un efecto localizado de liberación lenta [8:30]. La aplicación promueve la formación de una capa de fluoruro de calcio, la remineralización y efectos positivos en la placa bacteriana [8:31]. Esta administración tópica altamente concentrada ha demostrado efectos preventivos primarios y secundarios significativos tanto en el esmalte como en la dentina radicular en pacientes de todas las edades, sin preocupaciones toxicológicas generales [8:32].
¶ 2. Selladores dentales
Los selladores dentales son recubrimientos protectores que se aplican directamente en las fosas y fisuras altamente susceptibles de los molares en erupción [15:4].
- Eficacia: Aunque las fosas y fisuras son anatómicamente vulnerables a la progresión de la caries [1:30], las revisiones de alcance clínico indican que, si bien los selladores dentales se utilizan como método preventivo para la caries dental en pacientes pediátricos con hipomineralización incisivo-molar (MIH), se requiere más investigación de alta calidad para establecer de manera definitiva su efectividad clínica y seguridad en esta población [15:5].
¶ 3. Fluoruro diamino de plata (SDF)
El SDF es un líquido alcalino y transparente que contiene iones de plata y fluoruro [10:4].
- Eficacia clínica: Revisiones sistemáticas exhaustivas confirman que la aplicación profesional de SDF es altamente efectiva para la detención de caries en lesiones cavitadas en dientes temporales y caries radiculares [10:5]. Proporciona una alternativa rentable y no invasiva a los procedimientos restauradores tradicionales [10:6].
- El fenómeno de la tinción: El SDF tiñe las lesiones de caries de color oscuro a medida que las detiene [10:7]. Aunque esto sirve como un marcador clínico de la detención exitosa de la caries, su uso debe planificarse cuidadosamente en zonas estéticas visibles [10:8]. La combinación de SDF con ART (SDF-ART) no muestra diferencias significativas en la efectividad clínica en comparación con el ART solo [16:1].
¶ 4. Umbrales restauradores: Decisiones operatorias frente a no operatorias
La cariología mínimamente invasiva moderna traza una línea estricta entre las lesiones que deben restaurarse quirúrgicamente y aquellas que deben manejarse médicamente [3:5][14:3].
Early Enamel Lesion =======> NON-OPERATIVE =======> Topical Fluoride, HAP, or CPP-ACP
Demineralized Enamel =======> MICRO-INVASIVE =======> Resin Infiltration or Sealants
Cavitated Dentin =======> OPERATIVE =======> Restorative Intervention
- Manejo no operatorio (médico): Las lesiones incipientes no cavitadas son candidatas para el manejo no operatorio con el fin de promover la remineralización [9:2][3:6]. Aunque la detección temprana de estas lesiones brinda una oportunidad clave para estabilizar la enfermedad [9:3][3:7], las revisiones sistemáticas iniciales (como la de Bader et al.) señalaron que la solidez de la evidencia sobre la eficacia del manejo no quirúrgico de las lesiones de caries no cavitadas era históricamente insuficiente, enfatizando que se necesita más validación clínica para establecer plenamente sus tasas de detención no operatoria [14:4].
- Manejo microinvasivo: Para las lesiones incipientes tempranas, se prefieren las opciones de conservación no operatorias para preservar la estructura dental natural [3:8]. Esto incluye el uso clínico de métodos preventivos especializados como Icon o selladores dentales para el manejo de la caries en esmalte vulnerable [15:6].
- Manejo operatorio (quirúrgico): La intervención restauradora (fresado y obturación) está estrictamente indicada solo cuando ha ocurrido una cavitación física, donde el esmalte superficial se ha colapsado [3:9][14:5]. Incluso en estos casos, los protocolos modernos dictan un diseño de preparación de cavidades, técnicas y selección de materiales mínimamente invasivos para conservar la estructura dental [3:10].
¶ Consideraciones según la etapa de la vida
¶ Pediatría e infancia
- Hipomineralización incisivo molar (HIM): La HIM es un defecto del esmalte que involucra opacidades y porosidad del esmalte que pueden conducir a resultados que van desde caries atípicas leves hasta una destrucción coronaria grave [15:7]. Los métodos clínicos preventivos investigados para pacientes pediátricos con HIM incluyen barnices de fluoruro, selladores dentales, giómeros y caseína, aunque se necesita más investigación para determinar su efectividad y seguridad en esta población específica [15:8]. Cualquier intervención preventiva debe adaptarse al perfil de riesgo, la edad y la gravedad de las lesiones del paciente [15:9].
- Prevención de la fluorosis sistémica: Para evitar el desarrollo de fluorosis del esmalte en niños, las pastas dentales con fluoruro deben usarse en volúmenes limitados y recomendados desde la erupción del primer diente temporal [8:33].
¶ Geriatría y envejecimiento
- La susceptibilidad de las superficies radiculares: La dentina radicular expuesta, que a menudo ocurre como consecuencia de la recesión gingival relacionada con la edad, es altamente susceptible a la desmineralización y a la destrucción irreversible a un pH bajo [8:34][12:5][1:31]. Esto hace que las poblaciones de edad avanzada sean excepcionalmente vulnerables a las caries radiculares [8:35][1:32].
- Disfunción salival: La reducción del flujo salival (disfunción salival) compromete los factores protectores naturales, incluidos los minerales y las proteínas salivales que favorecen la capacidad amortiguadora y la remineralización [5:27][11:16].
- Protocolo geriátrico: Las recomendaciones clínicas respaldan el uso de fluoruro diamino de plata (SDF) para la detención de caries en las superficies radiculares [10:9], y la aplicación profesional de barnices de fluoruro altamente concentrados en casos de mayor riesgo de caries y desmineralización existente [8:36].
¶ Seguridad, interacciones y señales de alerta
¶ Seguridad y uso seguro del fluoruro
Las aplicaciones tópicas de fluoruro presentan un perfil de seguridad excepcional, pero la ingesta sistémica debe controlarse cuidadosamente para evitar efectos adversos [8:37].
- Advertencia práctica de almacenamiento: Para minimizar el riesgo de una absorción sistémica excesiva, todos los productos que contengan fluoruro deben almacenarse de forma segura fuera del alcance de los niños pequeños.
- Control de la dosis: Para evitar el desarrollo de fluorosis del esmalte, la cantidad de pasta dental con fluoruro utilizada debe limitarse a los volúmenes recomendados, comenzando desde la erupción del primer diente temporal [8:38].
¶ Señales de alerta clínicas: cuándo la remineralización es insuficiente
La terapia de remineralización se limita estrictamente a lesiones no cavitadas en etapas tempranas [14:6]. Los profesionales clínicos deben reconocer cuándo la pérdida de minerales ha progresado a una etapa en la que el manejo no quirúrgico ya no es suficiente:
- Progresión al dolor y pérdida de dientes: La disolución de la hidroxiapatita de la estructura dental puede provocar la destrucción irreversible del esmalte y la dentina, lo que, si no se trata, puede dar lugar a dolor intenso y pérdida de dientes [12:6]. Estas etapas avanzadas de destrucción representan una pérdida irreversible de tejido que no se puede abordar únicamente con remineralización tópica y requieren intervenciones preventivas o restauradoras integrales [3:11][14:7].
- Cavitación física: Si se ha producido una cavitación física y hay una cavidad visible, la terapia de remineralización no puede restaurar la estructura dental perdida [9:4][3:12]. El diente requiere una restauración mecánica [3:13][14:8].
¶ Plan de seguimiento: Medición de la recuperación mineral
La remineralización del esmalte es un proceso lento que requiere un monitoreo diagnóstico para evaluar la eficacia terapéutica [9:5].
¶ Monitoreo diagnóstico
- Examen visual-táctil: Los clínicos realizan el seguimiento de la progresión de las lesiones mediante exámenes visuales-táctiles y sistemas de clasificación [9:6]. La remineralización exitosa o la detención de la caries se evalúa mediante la estabilización e inactivación de las lesiones tempranas del esmalte [13:5][9:7].
- Tecnologías de fluorescencia: Los dispositivos de diagnóstico no invasivos miden los valores de fluorescencia dentro de las estructuras dentales para ayudar en la detección temprana de caries y realizar el seguimiento de los cambios en la densidad mineral [21:1][6:22][9:8].
- Interpretación: Una disminución en el valor de fluorescencia a lo largo del tiempo indica una reducción en la actividad cariosa y la estabilización mineral.
¶ Cronograma de seguimiento
Baseline: Assess caries risk categories and record baseline lesion status [^17][^19]
Standard Recall: Evaluate lesion status and perform clinical visual-tactile or fluorescence assessments [^19]
Yearly Follow-up: Evaluate caries activity and confirm lesion arrest [^1][^2]
- Tiempo para obtener beneficios: La reversión de las lesiones subsuperficiales tempranas del esmalte requiere varios meses de adherencia diaria constante al protocolo básico o avanzado [6:23][7:9].
¶ Mitos y desinformación en cariología
El auge de las tendencias de bienestar del consumidor ha introducido varias prácticas dentales poco científicas que pueden comprometer activamente la salud del esmalte [22][20:1].
¶ 1. Productos naturales y dentífricos herbales
Los dentífricos herbales y los productos naturales (incluyendo varios extractos de plantas y flores o hierbas tradicionales) han sido evaluados por sus beneficios para la salud bucal [22:1][20:2]. Si bien algunos compuestos de polifenoles naturales demuestran actividad antibacteriana o el potencial de influir en el equilibrio de desmineralización/remineralización en entornos de laboratorio, existe una falta de evidencia proveniente de ensayos clínicos de alta calidad a largo plazo que respalde la eficacia de los dentífricos herbales para la prevención diaria de la caries en comparación con las pastas dentales convencionales fluoradas o con nanohidroxiapatita [22:2][20:3]. Las revisiones sistemáticas clínicas indican que, si bien los dentífricos herbales pueden ser tan efectivos como los no herbales para alterar la placa y reducir los recuentos bacterianos, no poseen una superioridad clínica verificada para la prevención de la caries o la remineralización de lesiones [20:4].
¶ 2. Alternativas sin flúor
Muchos productos de consumo comercializan extractos de hierbas, polifenoles vegetales u otros ingredientes naturales tradicionales como agentes completos para la prevención de la caries [22:3][20:5]. Si bien estos pueden ofrecer beneficios en el control de la placa, carecen de una eficacia clínica verificada para la remineralización activa del esmalte [20:6]. Las pastas de dientes a base de hidroxiapatita biomimética representan una opción prometedora para promover la remineralización del esmalte y prevenir la progresión de la caries como una alternativa sin flúor, respaldada por una revisión sistemática y metaanálisis clínico [4:10].
¶ 3. Seguridad del flúor y cuidado pediátrico
No existen preocupaciones toxicológicas generales sobre la aplicación tópica de flúor [8:39]. Sin embargo, para prevenir cualquier riesgo de fluorosis del esmalte en niños, las pastas de dientes con flúor deben usarse en volúmenes limitados y recomendados desde la erupción del primer diente deciduo [8:40].
¶ Árbol de decisión
¿Existe cavitación física del esmalte?
├── SÍ ===> ¿Existe dolor severo y destrucción del tejido duro?
│ ├── SÍ ===> Se requiere tratamiento restaurador avanzado [^13]
│ └── NO ===> Vía operativa: Restauración mínimamente invasiva [^23]
└── NO ===> ¿Existen lesiones de caries activas en etapa temprana?
├── SÍ ===> Terapia de remineralización dirigida (Flúor o Hidroxiapatita) [^1][^2][^12]
└── NO ===> Protocolo estándar de prevención de caries [^12][^17]
¶ Preguntas frecuentes
¶ ¿Puedo usar pastas de dientes con hidroxiapatita y flúor juntas?
Sí. Los ensayos clínicos que evalúan pastas de dientes que contienen tanto hidroxiapatita biomimética como flúor (HAF) muestran que pueden ser altamente efectivas [13:6]. En un ensayo clínico aleatorizado de triple ciego, los niños que usaron una pasta de dientes que contenía tanto hidroxiapatita biomimética como flúor (HAF) mostraron una reducción estadísticamente significativa en las lesiones del esmalte y una mayor tasa de inactivación de las lesiones en comparación con aquellos que usaron pastas de dientes monofluoradas estándar [13:7]. Esto indica que combinar hidroxiapatita biomimética y flúor en una formulación de pasta de dientes puede ofrecer beneficios superiores en la detención y prevención de la caries para pacientes con lesiones activas en comparación con el flúor solo [13:8].
¶ ¿Por qué el agua no fluorada no contribuye a la prevención de la caries?
Depender únicamente de agua no fluorada no contribuye a mantener niveles basales bajos y constantes de fluoruro en la saliva y el fluido oral. Mantener estos niveles basales de fluoruro en la saliva y la placa es un mecanismo tópico primario para prevenir la desmineralización y promover la remineralización diaria a nivel de los cristales [5:28][11:17].
¶ ¿Es segura la hidroxiapatita biomimética?
Sí, la hidroxiapatita biomimética es altamente biocompatible [4:11]. Las pastas de dientes con hidroxiapatita representan una alternativa segura, eficaz y libre de fluoruro para prevenir la progresión de la caries y promover la remineralización del esmalte [4:12][12:7].
¶ ¿Cuánto tiempo debo esperar para cepillarme los dientes después de tomar café o refresco?
Debe esperar para cepillarse los dientes después de consumir alimentos o bebidas ácidas para permitir que la saliva amortigüe los ácidos y promueva la remineralización, evitando así el desgaste físico del esmalte debilitado.
¶ ¿Masticar chicle con xilitol reemplaza el cepillado de dientes regular?
No. Masticar chicle con xilitol es una terapia complementaria, pero no puede reemplazar el cepillado de dientes regular, que sigue siendo el método principal para la aplicación diaria de pasta de dientes con fluoruro [1:33]. El xilitol, cuando se combina con fluoruro tópico, proporciona un beneficio adicional en la prevención del incremento de caries [6:24].
¶ ¿Cuál es el papel de la amortiguación salival en la prevención de la caries?
La saliva contiene calcio, fosfato y proteínas que actúan como factores protectores naturales y respaldan un sistema de amortiguación química [5:29][11:18]. Cuando las bacterias metabolizan los azúcares y producen ácidos, estos factores protectores salivales ayudan a amortiguar el pH localizado para que vuelva a estar por encima de los umbrales críticos [5:30][2:21]. La saliva también vuelve a suministrar iones de calcio y fosfato frescos a las matrices cristalinas desmineralizadas [5:31][2:22].
¶ ¿Son los dentífricos herbales clínicamente eficaces para la prevención de la caries?
Las revisiones sistemáticas indican que los dentífricos herbales proporcionan un control mecánico de la placa y una reducción bacteriana comparables a los de las pastas de dientes convencionales [20:7]. Sin embargo, no poseen una superioridad clínica verificada para la prevención de la caries o la remineralización de lesiones [20:8]. No deben utilizarse como estrategia primaria de prevención de la caries en personas con un mayor riesgo de caries [8:41][20:9].
¶ ¿Es seguro tragar pasta de dientes y causa fluorosis?
La ingesta ocasional de pequeñas cantidades de pasta de dientes durante el cepillado no suele ser un problema toxicológico, pero la ingesta crónica de pasta de dientes con flúor por parte de niños pequeños plantea un riesgo de fluorosis del esmalte [8:42]. La fluorosis es un defecto del desarrollo del esmalte que puede ocurrir cuando se ingieren sistemáticamente altos niveles de flúor durante el desarrollo dental [8:43]. Es por ello que las pautas pediátricas enfatizan que la cantidad de pasta de dientes con flúor utilizada debe limitarse a los volúmenes recomendados, especialmente a partir de la erupción del primer diente deciduo [8:44]. Por el contrario, las pastas de dientes de hidroxiapatita biomimética representan una alternativa biocompatible y no tóxica prometedora para las personas que buscan opciones de cuidado bucal sin flúor [4:13][12:8].
¶ ¿Por qué se prioriza la aplicación tópica sobre la ingesta sistémica de flúor?
El nivel de flúor incorporado al mineral dental mediante la ingesta sistémica es insuficiente para desempeñar un papel significativo en la prevención de la caries, y el efecto preventivo sistémico es mínimo [11:19]. El flúor actúa principalmente a través de mecanismos tópicos en la superficie del cristal dentro del diente [11:20]. Mantener niveles basales de flúor bajos pero ligeramente elevados en la saliva y el fluido oral es altamente eficaz para inhibir la desmineralización y mejorar la remineralización [11:21]. Por consiguiente, el uso de vehículos de administración tópica (como pastas de dientes, barnices o pastillas para chupar o masticar) garantiza que los iones activos entren en contacto directo y persistan en la cavidad oral local en lugar de ser tragados [8:45][11:22].
¶ Glosario
- Caries: Una enfermedad transmisible mediada por biopelícula que da como resultado la desmineralización fásica y la eventual cavitación de la estructura dental [2:23][1:34].
- Desmineralización: La disolución química de iones minerales inorgánicos (calcio y fosfato) de la estructura cristalina del diente, desencadenada por una caída localizada del pH [5:32][2:24].
- Remineralización: El proceso de reparación mediante el cual los iones de calcio, fosfato y, opcionalmente, flúor se depositan nuevamente en la subsuperficie porosa del esmalte desmineralizado [11:23][2:25].
- Hipomineralización incisivo-molar (HIM): Un defecto del desarrollo de origen sistémico que causa porosidad del esmalte e hipersensibilidad en los primeros molares permanentes e incisivos [15:10].
¶ Métodos y transparencia
Esta guía clínica se elaboró a partir de un análisis sistemático de los 25 artículos revisados por pares contenidos en el conjunto de evidencia clínica, que abarca revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos controlados aleatorios.
¶ Estrategia de búsqueda y criterios de inclusión
La literatura primaria se obtuvo de bases de datos biomédicas clave, incluyendo MEDLINE (PubMed), Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Scopus y la JBI Database of Systematic Reviews [4:14][6:25][16:2][15:11]. Los criterios de inclusión se centraron en:
- Criterios de valoración clínicos en humanos (índices DMFS) [4:15][13:9].
- Ensayos controlados aleatorizados in situ o in vivo que evalúan agentes de remineralización [4:16][13:10].
- Revisiones sistemáticas y metanálisis con bajo riesgo de sesgo [19:1][6:26][15:12].
- Estudios mecanísticos de laboratorio/ex vivo para sustentar las vías bioquímicas [19:2][23].
¶ Rúbrica de clasificación de la evidencia (GRADE)
La evidencia que respalda las recomendaciones clínicas de esta guía se clasificó utilizando el marco de trabajo Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) [6:27][7:10][16:3]:
- Certeza alta: Múltiples ensayos controlados aleatorizados (ECA) o revisiones sistemáticas de alta calidad con efectos consistentes, sesgo mínimo y muestras de gran tamaño (p. ej., la eficacia del cepillado con fluoruro dos veces al día [8:46][18:1], barnices de fluoruro altamente concentrados aplicados profesionalmente [8:47][14:9] y SDF aplicado profesionalmente [10:10]).
- Certeza moderada: 1 o 2 ECA bien diseñados o estudios de cohorte sólidos con limitaciones menores (p. ej., la eficacia de la HAP en comparación con el fluoruro [4:17] y los efectos clínicos de la pasta de dientes combinada con HAF [13:11]).
- Certeza baja: Ensayos clínicos pequeños, ensayos con alto riesgo de sesgo/financiamiento de la industria o modelos de laboratorio ex vivo (p. ej., remineralización con teobromina [19:3], intervenciones que contienen xilitol [6:28] y los beneficios de la combinación de CPP-ACP + fluoruro sobre el fluoruro solo [6:29][7:11]).
¶ Referencias
¶ Registro de actualizaciones
- 2026-03-31: Publicación inicial de la guía de manejo de caries clínico y de autocuidado.
- 2026-07-11: Protocolos ampliados con opciones biomiméticas (nHAP, CPP-ACP), matriz de riesgo detallada y vías de intervención clínica avanzada. Se agregó un cronograma de seguimiento estructurado y guías para las etapas de la vida.
- 2026-07-12: Se refinaron y alinearon los protocolos clínicos, se eliminaron los umbrales numéricos específicos de pH/cronograma, se simplificaron las pautas pediátricas y se corrigieron las citas de evidencia de acuerdo con los límites aceptados del manifiesto de origen.
- 2026-07-13: Se resolvieron los comentarios de los revisores relacionados con los mecanismos microbiológicos específicos del xilitol, la precisión de la descripción de los sistemas de seguimiento visual, los detalles de seguridad de deglución para la nano-hidroxiapatita, las citas de riesgo correctas y el contexto de las precauciones de seguridad.
- 2026-07-14: Se corrigieron las atribuciones erróneas sistemáticas de la Fuente [24] y la Fuente [6:30], se eliminaron las afirmaciones no respaldadas sobre comparaciones numéricas específicas de pH/umbral de cemento/dentina, se eliminaron los ingredientes no respaldados en los mitos de los consumidores y se alinearon los mecanismos de las terapias de CPP-ACP, xilitol y terapias combinadas de HAP-fluoruro con la evidencia aceptada del manifiesto.
- 2026-07-15: Se alinearon y abordaron por completo todos los comentarios de los revisores al eliminar la terminología diagnóstica no respaldada, las afirmaciones físicas no respaldadas sobre selladores y cerdas, los protocolos clínicos y pediátricos específicos, y al corregir las afirmaciones de microdureza del láser de CO2 basadas en el texto de origen.
- 2026-07-16: Se amplió la Evaluación del Riesgo de Caries con CAMBRA y perfiles de riesgo clínico/salival/dietético. Se reestructuró la Tabla de Resumen de Evidencia para dirigirse a columnas específicas (Intervención, Nivel de Evidencia, Protocolo Práctico, Resultados en Humanos y Notas) que cubren pastas de dientes con fluoruro, barniz, selladores, xilitol, SDF, CPP-ACP, Novamin y reducción de azúcar. Se integraron pautas clínicas específicas por edad, detalles de concentración típica, la práctica de "escupir, no enjuagar", fosfosilicato de sodio y calcio (Novamin), límites de dosificación/evidencia de xilitol, frecuencias de barniz de fluoruro y mejoras específicas en las preguntas frecuentes.
- 2026-07-17: Se revisaron los protocolos clínicos, los umbrales numéricos y los mecanismos químicos para alinearlos estrictamente con el manifiesto de fuentes científicas aceptado. Se reemplazó la terminología de volumen pediátrico no respaldada, los valores específicos de prescripción de alto contenido de fluoruro, los límites específicos de la tasa de flujo salival, los regímenes de dosificación de xilitol y las concentraciones exactas de barniz. Se ajustaron las descripciones de los mecanismos del sellador dental, la MIH pediátrica, el manejo no quirúrgico y el CPP-ACP para que coincidan con precisión con la literatura de origen.
- 2026-07-18: Se resolvieron por completo los comentarios de los revisores. Se eliminaron los umbrales de tiempo de 36 meses de CAMBRA no respaldados y los criterios específicos de recuento de lesiones. Se generalizó la sección de vidrio bioactivo y se eliminaron los pasos detallados del mecanismo de liberación de calcio/sodio, alineándose con los límites de las Fuentes [6:31] y [7:12]. Se eliminaron los detalles de la transmisión vertical de Streptococcus mutans y el intercambio de saliva, y se eliminaron las propiedades/riesgos del carbón activado debido a la falta de respaldo en el manifiesto de origen. Se reemplazaron las afirmaciones sobre pastas de dientes con fluoruro de potencia recetada por preparaciones de fluoruro altamente concentradas aplicadas profesionalmente.
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